¿Qué es la Terapia Cognitivo Conducutal?


La Terapia Cognitivo-Conductual posee cuatro pilares teóricos básicos. El primero de ellos, surge a fines del siglo pasado a partir de las investigaciones del fisiólogo ruso Ivan Pavlov, quien accidentalmente descubre un proceso básico de aprendizaje que luego llamará Condicionamiento Clásico. Muy sucintamente dicho, se trata de un proceso por el cual los organismos aprenden relaciones predictivas entre estímulos del ambiente. En el experimento típico de Pavlov, un perro aprendía a salivar ante el sonido de un metrónomo cuando éste había sido presentado sucesivas veces antes de la administración de comida. De esta manera, el sonido juega el papel de una señal que anticipa la aparición de un fenómeno relevante para la vida del organismo, el cual responde en consecuencia.

Sobre los trabajos de Pavlov es que se inspira uno de los autores más conocidos y más asociados con la Terapia Cognitivo-Conductual, justamente, John B. Watson, quien aplicando los principios del condicionamiento clásico para remitir la fobia de un niño, funda las bases de lo que luego se conoce como el conductismo. Y con respecto a esto vale la pena realizar algunas aclaraciones. El conductismo watsoniano representa actualmente más las bases metodológicas del modelo que un cuerpo teórico de principios explicativos de los cuales se deriven técnicas de intervención.

En efecto, comúnmente se realiza una distinción entre el "conductismo watsoniano o radical" y el "conductismo metodológico". Y en verdad, esto último es lo que hoy conservamos en Terapia Cognitivo-Conductual de los aportes de Watson; su énfasis en el comportamiento como tema de la psicología y en el uso del método científico como un modo de estudiarlo. Nada más que eso, o mejor, nada menos que eso.

Hacia el año 1930, las investigaciones de F. B. Skinner plantean la existencia de otro tipo de aprendizaje, el Condicionamiento Instrumental u Operante, proceso por el cual los comportamientos se adquieren, mantienen o extinguen en función de las consecuencias que le siguen. La gran cantidad de investigaciones desarrolladas a la luz de estos dos paradigmas mencionados pasaron a formar lo que se conoce como Teoría del Aprendizaje, la cual históricamente ha nutrido con hipótesis a la Terapia Cognitivo-Conductual.

Hacia la década de 1960 los trabajos encabezados por Albert Bandura comienzan a conformar un nuevo conjunto de hipótesis, cuyo énfasis recae en el papel que la imitación juega en el aprendizaje. Las investigaciones llevadas a cabo en esta línea cobran cuerpo en la "Teoría del aprendizaje social", desde la cual se afirma que el aprendizaje no sólo se produce por medio de la experiencia directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, la observación de otras personas así como la información recibida por medio de símbolos verbales o visuales constituyen variables críticas. Y sólo a manera de comentario, agreguemos que Bandura se halla también muy involucrado en la formulación de modelos cognitivos. De hecho, hacia la misma época, un movimiento quizás algo reaccionario al conductismo radical, comienza a estudiar los inicialmente denominados "eventos privados", vale decir, pensamientos, diálogos e imágenes internas, creencias, supuestos, por sólo nombrar algunos de los tópicos cubiertos por los así llamados "modelos cognoscitivos".

Mencionemos a Aaron Beck y Albert Ellis como dos de los representantes principales en lo que a la clínica se refiere. Aunque desarrollados de manera relativamente independiente, sus dos modelos de intervención terapéutica denominados, respectivamente, Terapia Cognitiva y Terapia Racional Emotiva; en lo esencial, coinciden. En efecto, ambos hacen hincapié en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque, desde el inicio, admiten que no toda la vida emocional puede explicarse por el pensamiento.

Por otra parte, el pensamiento de un individuo refleja su sistema de interpretación del mundo, vale decir, un conjunto de creencias, supuestos y reglas subyacentes que por lo general no son plenamente conocidas por las personas.

Estos son, en breve, los cuatro pilares básicos de la Terapia Cognitivo-Conductual: aprendizaje clásico, aprendizaje operante, aprendizaje social y aprendizaje cognitivo. De ellos se han desprendido múltiples líneas de investigación. En efecto, a fin de explicar la complejidad del comportamiento humano es preciso poner en conjunción no sólo los principios derivados de los paradigmas mencionados, sino considerar otros desarrollos de la investigación contemporánea que no se oponen ni excluyen a los aspectos aquí tratados.

Particularmente, en lo que se refiere a la práctica de la Terapia Cognitivo-Conductual, las técnicas utilizadas combinan en diversos grados principios provenientes de múltiples líneas de investigación. En suma, dado el carácter científico de la Terapia Cognitivo-Conductual, ella se nutre, sencillamente, de la investigación psicológica contemporánea. En este sentido, no es una teoría ni una escuela psicológica, sino que se caracteriza mejor como un marco metodológico. No importa tanto el origen de las hipótesis sino el que ellas hayan pasado por la prueba empírica que exigen los criterios metodológicos.

La intervención terapéutica en Terapia Cognitivo-Conductual se estructura en tres pasos. El primero contempla la evaluación cuidadosa del caso, se refiere al momento de formular hipótesis explicativas acerca de los problemas que trae la persona y trazar los objetivos del tratamiento. Esas hipótesis conducen a la segunda fase, la intervención propiamente dicha, vale decir, el empleo de técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados. Finalmente, la tercera fase, el seguimiento, consiste en la evaluación de la aplicación de programa terapéutico y la realización de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios.

Una de las críticas más difundidas hacia la Terapia Cognitivo-Conductual afirma que los síntomas retornarán una vez eliminados, vale decir, que habrá recaídas o sustitución de síntomas. Sin embargo, gran cantidad de estudios de seguimiento ha demostrado que la mayoría de las veces este fenómeno no se produce.

Las investigaciones que reportan recaídas corresponden a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha mostrado una eficacia significativa, tal es el caso de la Esquizofrenia o el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Por otra parte, los índices de eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para algunos grupos de síndromes, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90 % de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a más de dos años.

Estos datos se vuelven especialmente relevantes si se considera la alta incidencia de este tipo de patologías. No obstante, en los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas, los índices de eficacia bajan abruptamente, sólo la mitad de los pacientes tratados en comunidades terapéuticas que operan con los principios de la Terapia Cognitivo-Conductual se mantienen abstinentes por más de dos años. Y aunque desalentadoras, estas cifras son las más elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a la dependencia química se refiere.

Quizás, esta serie de críticas surja de la concepción de que los tratamientos adecuados deben identificar indefectiblemente las "causas" de los síntomas. En verdad, en Terapia Cognitivo-Conductual no ignoramos las "causas" de los síntomas; todo lo contrario, ellas juegan un rol muy importante en la elección de las estrategias terapéuticas.

Sin embargo, no es en el contexto clínico donde procuramos identificar esas causas; la clínica constituye el ámbito de aplicación de los conocimientos que han nacido y se han validado en otro contexto, el de investigación. Él nos provee de hipótesis y teorías explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales articulamos en cada caso individual a fin de elegir las estrategias terapéuticas adecuadas, justamente, en esto consiste el primer paso de la terapia, la evaluación. Tal vez esta confusión se deba al hecho de que en Terapia Cognitivo-Conductual el acento no esté puesto en las "causas" relacionadas con la historia personal del paciente, sino muy especialmente en aquéllas provistas por las teorías explicativas del comportamiento humano.

En suma, el modelo cognitivo-conductual constituye un movimiento contemporáneo de integración mucho más amplio que un paquete de técnicas. Posee lineamientos éticos y bases filosóficas y metodológicas determinadas, acordes a la precisión y especificidad de las ciencias del comportamiento.




La relación terapéutica en Terapia Cognitivo Conductual



Aspectos humanos vinculares que mejoran la efectividad

Uno de los mitos más difundidos afirma que en Terapia Cognitivo Conductual no se le otorga importancia a la relación terapéutica o peor aún, que el terapeuta cognitivo conductual se avoca fríamente a aplicar técnicas, con nula consideración de los aspectos afectivos que se juegan inexorablemente en cualquier lazo humano. De este modo, se dibuja la imagen de un psicólogo apático y distante, que conduciendo un programa técnico insensible de acuerdo a un protocolo estructurado cual receta, ignora el colorido abanico emocional que su paciente habrá de depositar en él. En fin, otro mito que no es más que eso, un mito.

Apoyándose en el desconocimiento, se formulan críticas que prejuzgan y condenan el trabajo serio de una comunidad científica que trabaja para mejorar la salud y la calidad de vida de personas que sufren. Contrariamente a lo que versan tales críticas aventuradas desde otras perspectivas, en Terapia Cognitivo Conductual se ha considerado y debatido la temática de la relación terapéutica desde hace más de cuatro décadas.

Más aún, siendo fieles al compromiso entre aplicación e investigación, se han llevado a cabo estudios empíricos con el objetivo de clarificar las variables en juego. Vale decir, desde el enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual no se trata únicamente de debatir y opinar acerca del vínculo terapéutico, también debemos objetivar empíricamente el proceso.

En la tradición conductual se sostiene que la relación entre terapeuta y paciente se fortalece cuando éste percibe que el tratamiento le reporta resultados exitosos. No obstante, también se ha observado que la efectividad puede esfumarse si el profesional no contempla el vínculo terapéutico. El manejo adecuado del mismo aumenta la confianza del paciente hacia la terapia y propicia el marco óptimo para la aplicación del tratamiento.

Los programas de entrenamiento en Terapia Cognitivo Conductual dejan en claro que el psicólogo, además de detentar una sólida formación teórica y técnica, debe poseer ciertas habilidades de comunicación orientadas al fortalecimiento de la relación terapéutica. Se denominan "variables inespecíficas" a aspectos tales como la personalidad, el estilo de comunicación y las habilidades sociales del terapeuta. Si bien no otorgan las condiciones suficientes para el cumplimiento de los objetivos de la terapia, las variables inespecíficas pueden aumentar notablemente la probabilidad de éxito. Más aún, en lo que hace al abordaje de patologías tales como los desórdenes de personalidad, ellas se han revelado como un elemento de crucial importancia.


Discutimos a continuación algunas aristas importantes del vínculo terapéutico y de las variables inespecíficas. Grosera y rápidamente expresado, las puntualizaciones que siguen deberían propiciar un contexto en el que ambas personas, paciente y terapeuta, se hallen cómodos en el trabajo que los reúne. Enfatizamos, entonces, un aspecto menos explorado quizá: el que el terapeuta también debe propiciar para sí un clima de trabajo humano agradable. Y si bien un tal objetivo involucra a los dos individuos, la responsabilidad técnica y ética de su consecución atañe tan sólo al psicólogo y no al paciente.

1. Aceptación incondicional o "no enjuiciamiento" Cuando el profesional toma un caso deberá comprometerse a aceptar y a ayudar al paciente. Aceptarlo significa contemplarlo como un ser humano con sus defectos, muchos de los cuales pueden no hallarse en conexión con el motivo de consulta. En este sentido, una aceptación equilibrada permite señalar al paciente áreas a mejorar o aspectos de su estilo de vida potencialmente dañinos para su salud, sin ejercer manipulación o presión. La aceptación atañe particularmente a la comprensión de que la persona busca ayuda y no debería ser juzgada como “mala”, “tonta” o con cualquier otro calificativo peyorativo. Incluso frente a escenarios tales como la delincuencia, el psicólogo no debería olvidar que el paciente pide ayuda y su misión es brindarla sin emitir juicios. Cuando por cualquier motivo, no logre tal aceptación, entonces debería derivarlo.


2. Motivacion e involucración El psicólogo debe sentirse genuinamente motivado para ayudar al paciente. Esto implica naturalmente la vocación por el trabajo clínico en general pero particularmente, el agrado e interés por la patología puntual que presenta la persona que se encuentra en frente suyo. La motivación del terapeuta dependerá en parte de sus horas de descanso o de la cantidad de entrevistas diarias que realiza. Resulta escasamente probable que mantenga un adecuado deseo de trabajar si duerme poco o atiende a diez personas por día. Puntualmente, no debería suceder que el móvil principal de un tratamiento se halle en variables económicas. En fin, sin importar demasiado la razón, una pobre motivación por parte del terapeuta derivará en menores niveles de efectividad y mayor cantidad de fracasos.


3. Empatía Se refiere a la capacidad de comprender al paciente a partir de su propio punto de vista. Se trata de una de las habilidades más deseadas para un terapeuta pues permite entender a la persona desde sus propios esquemas cognitivos y su historia particular, tomando distancia de juicios inmediatos condenatorios o etiquetadores. Desde esta perspectiva, constituiría un error por falta de empatía el calificar como "fracasado" a un hombre de 59 años que padece depresión y cuyos hijos lo sostienen económicamente. Indagando la visión personal del paciente, el psicólogo quizá descubra que la depresión se halla más relacionada con la soledad que con la falta de dinero o trabajo. Entonces, es desde esta óptica que debería abordar el caso. Dicho vulgarmente, "ponerse en los zapatos del paciente" aumenta la probabilidad de éxito terapéutico al tiempo que mantiene el respeto a la libertad y autodeterminación.


4. Autenticidad El terapeuta cognitivo conductual expresa sus acuerdos o discrepancias con el paciente de manera sincera y directa. A diferencia de otros enfoques terapéuticos, no se mantiene abstinente ni neutral. Por el contrario, basado en un criterio de salud y enmarcado en una formación científica, contesta las dudas que el paciente le plantee con un lenguaje simple y claro. Más aún, no se muestra hermético ni oculta su vida personal, permitiéndose responder preguntas o hacer comentarios espontáneos acerca de sí mismo. Así, por ejemplo, podrá referirse a aspectos tan cotidianos como la universidad de la cual egresó u otros más "privados", como su orientación sexual, si el paciente desea saberlo y el psicólogo desea contarlo. Naturalmente, no resulta muy habitual que el profesional hable frecuentemente de sí mismo, porque sencillamente, no es este el objetivo por el cual se reúne con el paciente. Tampoco a este último suele interesarle tanto la vida de su terapeuta. No obstante, una actitud sincera y auténtica mejora el vínculo terapéutico, aumentando la confianza de la persona que consulta.


5. Ecuanimidad El feedback hacia el comportamiento del paciente constituye uno de los pilares que apuntalan la relación terapéutica. Por lo tanto, el psicólogo cognitivo conductual deberá manejarlo equilibradamente ya que tanto la crítica como la aprobación excesivas pueden ser contraproducentes. Si el terapeuta es demasiado negativo, quizá desvalorice comportamientos que, aunque pequeños para otras personas, representan un logro importante para algunos pacientes. Por el contrario, si se muestra excesivamente positivo, puede estar omitiendo conductas que requieren ser cuestionadas y eventualmente corregidas.


6. Respeto y manejo de las propias emociones negativas El psicólogo habrá de manejar adecuadamente sus emociones y las expresará asertivamente; no debemos olvidar que representa un importante modelo para quienes acuden a su consulta. Independientemente de las diferencias que puedan existir entre paciente y terapeuta, este último debe utilizar un lenguaje de respeto y cordialidad. Especialmente, el enojo del paciente puede representar una muestra de conducta que requiere ser analizada más que juzgada y atacada.


7. Considerar aspectos de forma La puntualidad, la realización de tareas, las sesiones en las que el paciente se ausenta o cancela, la involucración con el tratamiento son aspectos que influyen en la relación terapéutica. El psicólogo los analiza y debate con el paciente pues de lo contrario, pueden interferir con el curso del tratamiento.


8. Visión positiva El terapeuta debe conducirse racionalmente, manejando sus propias emociones desadaptativas que podrían interferir en su pericia profesional. Pero más específicamente, el terapeuta cognitivo-conductual intentará abordar sus casos desde una perspectiva "optimista-realista"; una visión pesimista merma las posibilidades de éxito. Si a raíz de algún desorden emocional personal, el psicólogo viera oscurecida su visión optimista, entonces debería buscar ayuda psicológica para sí mismo.


9. Adaptación al caso por caso El profesional adaptará la aplicación de las técnicas al estilo y la personalidad del paciente. Si bien el tratamiento cognitivo-conductual tiende a ser planificado y sistemático, ello no implica rigidez. La Terapia Cognitivo Conductual no consiste en la aplicación "mecánica" de procedimientos técnicos. Estos deben ser ajustados por el terapeuta al caso en cuestión. Así, el estilo de comunicación con un adolescente diferirá del utilizado con una persona de tercera edad.


10. Autocontrol del propio comportamiento del terapeuta El terapeuta cognitivo conductual debe atender a algunas pautas formales de su propio comportamiento. Ello atañe a aspectos tales como el volumen de la voz o la postura física que adopta. Si el psicólogo ha atendido a muchos pacientes en un solo día entonces, podría mostrar señales de cansancio en la expresión de su rostro, en la pose que toma al sentarse o en la entonación de sus palabras.

Sin lugar a dudas, el psicólogo constituye un modelo de especial relevancia para sus pacientes, en este sentido, es que debe prestar especial atención a su propia conducta. Así, por ejemplo, si un paciente desea dejar de fumar, el terapeuta no debería fumar frente a él; si presenta dificultades de autoorganización, el terapeuta no debería atenderlo con demoras importantes o cancelarle las consultas con escasa anticipación. En fin, la conducta del psicólogo habrá de ser congruente con lo que pregona durante el curso del tratamiento.

En suma, el manejo de la relación con el paciente se revela como un punto clave del proceso terapéutico. Ella debe acompañarse, naturalmente, del conocimiento de los paradigmas teóricos y los procedimientos técnicos propios del enfoque. La integración de ambos elementos, esto es, la selección de técnicas científicamente validadas pero aplicadas en el contexto de un vínculo humano bien conducido, potenciará el horizonte de posibilidades de la Terapia Cognitivo Conductual.




TECNICAS


Terapia Racional Cognitivo Conductual (TREC)


La terapia racional-emotiva-conductual (TREC), parte de la idea que la perturbaciones emocionales están provocadas frecuentemente no por las situaciones ambientales en si mismas, sino por la interpretación que el paciente hace de las mismas. El objetivo de la TREC -de modo semejante a la terapia cognitiva- es el cambio de patrones de pensamiento irracional que el paciente tiene y que interfieren con su bienestar. El esquema básico de la TREC se denomina A-B-C-D-E.

A. Situaciones activadoras; evento o situación real

B. Interpretaciones de las situaciones (pensamientos, opiniones, creencias, conclusiones, auto verbalizaciones, quejas, etc.)

C. Emociones negativas -tristeza, ansiedad, enojo, etc.- que surgen de B.

D. Discusión la validez de B. El terapeuta cuestiona la validez y la racionalidad de los pensamientos del paciente.

E. Cambio favorable en las emociones, a partir de la discusión de las creencias irracionales.

En una primera etapa el paciente debe realizar un registro de sus pensamientos y concepciones irracionales (B) relacionados a algunas situaciones especificas (A). Luego el terapeuta enseña al paciente a cuestionar los pensamientos (D), con el objetivo que el paciente se auto aplique el procedimiento ante diversas situaciones.

Reforzamiento positivo

Es una técnica en la cual un comportamiento aumenta su probabilidad de ocurrencia a raíz de un suceso que le sigue y que es valorado positivamente por la persona. Muchas conductas se mantienen porque conducen a resultados positivos. Por ejemplo, una persona continúa trabajando en una empresa, pues cobra un salario. El sueldo que cobra el trabajador es lo que REFUERZA la conducta de trabajar.

El terapeuta puede reforzar comportamientos específicos del paciente para que este los realice con más frecuencia. Si el paciente realiza adecuadamente una tarea que le asignó el terapeuta, éste puede reforzar al paciente señalando en forma específica los aspectos positivos que el paciente ha alcanzado en la actividad.

Ejemplo

Trastornos de la alimentación

Una mujer se hallaba hospitalizada en peligro de morir de hambre porque había dejado de comer.

1. Inicialmente, era reforzada por medio de la conversación con el terapeuta cada vez que levantaba el tenedor para comer.

2. Luego, se le reforzaba cuando se llevaba la comida a la boca, masticaba y tragaba. Cuando no comía el terapeuta la dejaba sola hasta la comida siguiente.

3. Transcurridas unas semanas era el aumento de peso más que el acto de comer en sí mismo lo que se reforzaba. Al empezar a aumentar de peso (desde 27 kg.), el refuerzo utilizado consistía en poder conversar con otro paciente que la acompañaba a la hora de comer; también se le reforzaba con paseos y otras actividades que a ella le agradaban.

4. Una vez dada de alta del hospital, los terapeutas dieron instrucciones a los familiares de la paciente acerca de cómo reforzar su conducta. Dos años y medio, luego del alta, seguía manteniendo su peso adecuado. (Bachrach, Erwin y Mohr, 1965).

Entrenamiento asertivo

La asertividad es la capacidad de expresar los pensamientos y sentimientos propios sin ansiedad ni agresión y de manera socialmente aceptable. Durante la terapia, el paciente puede aprender a comunicarse de un modo eficaz, manifestando sus propias opiniones.

Ejemplo

Mantener un desacuerdo

Un paciente puede sentirse molesto pues un compañero de trabajo le da órdenes frecuentemente. El malestar que siente se debe a que no se anima a decirle que no, por temor a que su compañero se disguste con él. El entrenamiento en comunicación asertiva tendrá como objetivo que el paciente enfrente la situación, exprese verbalmente su mensaje y pueda mantener el desacuerdo con su compañero de trabajo. Si el paciente ha aprendido adecuadamente estas conductas durante la terapia, se sentirá tranquilo y capacitado a la hora de enfrentar nuevas situaciones interpersonales en las cuales tenga que expresar su opinión.

Reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva es un procedimiento técnico por el cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas que conducen a malestar emocional y frustración.

La piedra angular de la reestructuración cognitiva son los pensamientos automáticos, un tipo de ideas que las personas tenemos involuntariamente en muchas situaciones de nuestras vidas.

Justamente, estos pensamientos se llaman automáticos porque no hacemos ningún esfuerzo para que se presenten, simplemente, ellos aparecen. Por ejemplo, Silvia, quien padece de ansiedad severa, se encontraba en su casa esperando la llegada de su hijo mayor cuando sonó el teléfono. Silvia pensó: "tuvo un accidente". Inmediatamente sintió mucho miedo, su corazón latía rápidamente y una desagradable sensación de opresión recorría su estómago. Cuando levantó el teléfono, se encontró con que se trataba de una amiga que sólo llamaba para saludarla.

Es posible que en el trajín de la vida, no siempre nos demos cuenta de lo que estamos haciendo y menos aún lo que estamos pensando. Actuamos por hábito y "automáticamente". Por eso, nuestros pensamientos automáticos pueden pasar desapercibidos para nosotros. Lo que es muy difícil que podamos pasar por alto son nuestras emociones. Por algo les decimos sentimientos, es decir, que se sienten. Entonces, si queremos identificar nuestros pensamientos automáticos, nuestros sentimientos nos pueden servir de guía. Cada vez que tengamos algún sentimiento negativo, como ansiedad, miedo, tristeza, enojo, podemos preguntarnos, ¿qué es lo que acabo de pensar?, ¿cuál es la idea que recién cruzó mi cabeza?

Si estoy sintiendo algún afecto negativo, eso significa que hace instantes tuve un pensamiento automático. Una vez que logré encontrarlo, lo mejor es anotarlo, pues estos pensamientos se olvidan rápidamente.

Sin embargo, el solo hecho de detectar nuestros pensamientos automáticos no hace que mejoremos nuestro estado emocional.

Aprender a encontrar los pensamientos automáticos es sólo el primer paso para poder cambiarlos. Nuestras reacciones emocionales son muchas veces exageradas con respecto a la situación en que se presentan porque los pensamientos automáticos que anteceden dichas emociones pueden contener algunas distorsiones o exageraciones. Por lo tanto, aunque nuestros pensamientos automáticos parezcan lógicos y plausibles, el siguiente paso consiste en someterlos a prueba. En Terapia Cognitivo Conductual la detección y cambio de los pensamientos automáticos es una de las tareas centrales. Sin embargo, el trabajo no se detiene allí.

Los pensamientos automáticos son, por así decir, un fenómeno de superficie, el aspecto visible de todo un estilo de interpretación del mundo que es crucial encontrar para lograr una auténtico cambio cognitivo. Lentamente, los pensamientos automáticos van delineando creencias y supuestos básicos, vale decir, reglas de vida muy poco conocidas por nosotros mismos, pero sobre las cuales las personas armamos nuestra interpretación del mundo y damos sentido a nuestra experiencia cotidiana.

El último objetivo de la terapia consiste en modificar alguno de estos supuestos básicos que se transforman en un obstáculo para la felicidad y bienestar humanos. Para cambiar los estados emocionales negativos es muy importante aprender a identificar los pensamientos automáticos pues, ellos anteceden al disparo de las emociones y, en parte, provocan esas emociones negativas. ¿Cuáles son las características de los pensamientos automáticos?

  • Ellos anteceden al disparo de las emociones, es decir, se presentan antes de aparezcan los sentimientos desagradables.

  • En el caso de Silvia, ella primero pensó "tuvo un accidente" y luego sintió miedo.
  • Tienen forma visual o verbal, vale decir, pueden aparecer en palabras o en imágenes visuales que se presentan a nuestra mente. Silvia tuvo pensamientos automáticos de manera verbal pero ella también podría haber tenido la imagen de su hijo lastimado en la calle, lo cual le habría provocado un sentimiento similar.
  • Son específicos y discretos, con un estilo telegráfico; vale decir, se trata de frases cortas, pero concisas y con un menaje concreto. Así, Silvia pensó puntualmente "tuvo un accidente".

  • No son resultado del razonamiento y reflexión sino que ocurren como "por reflejo", son relativamente autónomos. El pensamiento "tuvo un accidente" se le presentó a Silvia repentinamente, sin haber razonado en absoluto al respecto.

  • Aparecen como razonables y plausibles para nosotros, esto es, en el momento en que los experimentamos, los pensamientos automáticos son altamente creíbles para nosotros, no dudamos de ellos. De ahí su poder para provocar emociones. Como Silvia, quien luego de pensar que su hijo había tenido un accidente, sintió mucho miedo pues dicha idea le sonaba creíble.

Desensibilización sistemática

Se trata de una técnica muy utilizada en el tratamiento de los desórdenes de ansiedad, especialmente en las fobias. Consiste en la aplicación de una jerarquía de estímulos estresantes a través de imágenes visuales. Es decir, paciente y terapeuta diagraman un conjunto de situaciones típicas a las cuales el paciente teme, especificando la mayor cantidad de detalles posibles. Luego, mientras el paciente se encuentra en un profundo estado de relajación, se lo guía para que vaya imaginando estas escenas temidas de acuerdo al grado de ansiedad que le provocan.

El objetivo consiste en que la relajación inhiba progresivamente a la ansiedad que disparan las situaciones imaginadas, de manera tal que se rompa el vínculo entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad. De este modo, el paciente aprende una nueva asociación: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajación muscular profunda.

Esta forma descripta de la Desensibilización Sistemática se denomina Variante Imaginaria; es la primera parte del procedimiento completo tal como es utilizado en la actualidad por los terapeutas cognitivos conductuales. El siguiente paso consiste en guiar al paciente a que enfrente sus temores de manera real, ya no imaginariamente. En este caso se habla de la Variante "in vivo". Por supuesto, el ejercicio imaginario previo ha ayudado a cambiar la imagen mental aterradora que el paciente tiene de algunas situaciones lo cual facilita esta segunda fase, el afrontamiento en la vida real.

Sin embargo, en algunos casos, y con previo consentimiento del paciente, la Desensibilización Sistemática se aplica directamente en su variante "in vivo", obteniendo resultados exitosos en plazos más breves. Por ejemplo, en los pacientes que padecen de Agorafobia (miedo a salir a la calle) la aplicación de la Desensibilización Sistemática "in vivo" consiste en acompañar al paciente mientras éste sale de su casa y va alejándose de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy graduales, al tiempo que se lo induce a realizar respiraciones abdominales profundas y a relajar su cuerpo. De esta manera, se logra mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o incluso suprimirla casi por completo.

Este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajación) frente al estímulo estresor (salir a la calle) facilitará que el paciente salga finalmente por sí sólo, tranquilo y sin experimentar ansiedad.

Modelado

Es una técnica terapéutica en la cual el individuo aprende comportamientos nuevos observando e imitando el comportamiento de otras personas, denominados "modelos". El modelado es muy útil en aquellos casos en los que la conducta que el individuo requiere aprender no se encuentra en su repertorio de habilidades. Esta técnica es de uso extendido en la práctica clínica, tanto para eliminar miedos como para aprender nuevas formas de comportarse.

Ejemplos

Fobias en niños

Un niño que tiene fobia a los perros puede dejar de sentir miedo si observa a otros niños jugar con perros.

Aprendizaje de habilidades específicas

Un paciente que desea aprender a utilizar determinado instrumental a fin de mejorar su rendimiento laboral, efectuará un aprendizaje más rápido y consistente de la habilidad, si observa e imita a un compañero que la realiza.

Mejoras en la comunicación

El paciente puede comunicarse mejor si observa como otra persona o el terapeuta mismo se comunica con los demás. La imitación de algunas conductas específicas del modelo observado, por ejemplo, la mirada y los gestos, puede mejorar la performance del paciente en situaciones interpersonales.




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